CPAP呼吸機和夜晚“打嗝”吞氣相關事
吞氣癥是與進食或飲水期間空氣吞咽繼發的過度打嗝有關的癥狀。吞咽空氣本身被認為是吞咽的正常生理后果，并且估計大多數吞咽攝入多達30mL的空氣。胃的擴張導致下食道括約肌（LES）的短暫松弛，允許攝入的空氣被排放到食道中。食道的進一步擴張引起食管上括約肌（UES）的松弛，然后允許空氣以嗝或打嗝的形式逸出。盡管似乎沒有關于發病率的正式數據，但是在一些接受CPAP呼吸機治療的患者中，出現了吞氣癥的癥狀。在本期期刊中，Watson和Mystkowski1對CPAP呼吸機治療阻塞性睡眠呼吸暫停的患者出現吞氣癥癥狀及其與癥狀性胃食管反流病（GERD）的關系提供了一個有趣的臨床觀察。在一項病例對照研究中，他們已經表明，在接受CPAP呼吸機治療的患者中，有吞氣癥的患者癥狀性GERD的發生率顯著增加，而GERD相關藥物的百分比顯著增加。
利用食管阻抗測量食管氣體順行和逆行流動的研究已經描述了吞氣癥的生理機制。2它同樣有助于理解CPAP呼吸機治療后繼發性吞氣癥的機制，繼而了解這項研究描述的病理生理學。本研究中發現了兩種類型的吞氣癥。第一種，也許是在正常情況下最常見的，其特征在于從胃進入食道的氣體排出，作者將此稱為“胃嗝”。這一術語很重要，因為“打嗝”和腹脹是GERD患者非常常見的癥狀。3第二種類型的特征是快速攝入空氣進入食道然后迅速驅逐攝入的空氣。由于這種空氣永遠不會到達胃部，因此被稱為“上腹部打嗝”。在這項研究中，在正常人和患有吞氣癥的患者中都注意到胃嗝，而上腹部打嗝僅在吞氣癥患者中發現。食道空氣的排空可能是通過腹部應變來迫使空氣逆行。 Watson和Mystkowski提出CPAP呼吸機導致空氣無意中注入胃中導致胃擴張和LES壓力的反射抑制，從而產生對胃食管反流（GER）的易感性。作者推測，這種病理生理學創造了一個有利于吞氣癥發展的環境。根據上述關于吞氣癥機制的研究，這種推測需要進一步討論。
推測具有GERD的患者由于通過CPAP呼吸機治療發生的胃擴張引起的LES的瞬時松弛的誘導閾值較低，因此對于吞氣癥具有更大的易感性。盡管表面看起來很合理，但這種推測有幾個缺點。首先，它假設吞氣癥是上述的“胃”類型，并且沒有證據表明CPAP呼吸機無論壓力如何，都會在胃中產生大量的空氣。事實上，如果這是胃中的空氣問題，那么似乎在CPAP呼吸機壓力較高的患者中，吞氣癥的癥狀會更加普遍。作者沒有提供這種情況的數據。事實上更可能的是，空氣會擴張食道，但很明顯，這不會在隨后的一天導致癥狀，因為空氣無法保留在食道中。此外，目前尚不清楚這些數據中注意到的相對少量的咽部正壓（約10 cm H2O）是否能夠阻塞上部食管括約肌，其壓力通常在100 mm Hg的范圍內。此外，如上所述，打嗝和腹脹是GERD患者常見的抱怨，可以推測患有GERD使用CPAP呼吸機的患者的“吞氣癥”可能僅僅是其GERD的表現。這是非常合理的，因為吞氣癥患者被確定為“......與CPAP呼吸機治療相關的疼痛性腹脹，噯氣或胃腸脹氣......”
在任何患者中均未評估夜間胃灼熱的癥狀。有趣的是，推測夜間癥狀可能更常見于患有吞氣癥的患者，因為CPAP呼吸機繼發真正的胃擴張。根據Watson和Mystkowski的推測，預計這些人在睡眠期間會有更多的LES短暫松弛，從而使他們更容易發生繼發于CPAP呼吸機治療的吞氣癥。了解夜間胃灼熱是否確實可以準確預測CPAP呼吸機患者發生吞氣癥的風險，以及CPAP呼吸機壓力升高是否也會產生吞氣癥風險，這將是有用的。
治療問題引發了一些有趣的生理學推測。正如作者所指出的，已經確定CPAP呼吸機可以改善CPAP呼吸機患者的胃灼熱癥狀，并且已經證明CPAP呼吸機本身可以減少夜間GER [4,5]。假設通過CPAP呼吸機治療解決了GERD癥狀，吞氣癥發生或殘留的事實表明，吞氣癥不是GERD的表現，而是CPAP呼吸機治療的獨立癥狀表現。不幸的是，作者沒有提供有關CPAP呼吸機治療解決GERD癥狀的任何數據。作者推測，可以通過胃底折疊術治療吞氣癥，這可以增加LES壓力。作者表示，這將“......緩解吞氣癥，并支持持續的CPAP呼吸機治療�！蹦壳吧胁磺宄䴙槭裁催@種治療方法有效，因為胃底折疊術對短暫LES松弛的影響尚不清楚。胃底折疊術最常見的并發癥之一是氣體/臃腫綜合征。更合理的治療方法是服用具有降低短暫LES松弛作用的藥物，如巴氯芬。6
本社論中提到的評論旨在增強由特別具有挑釁性和有趣的臨床觀察引發的生理學推測。作者不僅為我們提供了關于CPAP呼吸機治療中吞氣癥癥狀的第一個真實數據，而且還提供了一些值得我們關注和進一步推測的機制和非常有趣的想法。人們不能更多地詢問這種類型的初始病例對照研究。披露聲明Orr博士表示不存在任何經濟利益沖突。
（葉妮摘自 J Clin Sleep Med 2008;4:439-440.）
參考文獻
1. Watson NF; Mystkowski SK. Aerophagia and gastroesophageal reflux disease in patients using continuous positive airway pressure: a preliminary observation. J Clin Sleep Med 2008;4:434-8.
2. Bredenoord AJ, Weusten BL, Sifrim D, Timmer R, Smout AJ. Aerophagia, gastric, and supragastric belching: a study using intraluminal electrical impedance monitoring. Gut 2004;53:1561- 1565. doi: 10.1136/gut. 2004.0429745
3. Lin M, Triadafilopoulos G. Belching: dyspepsia or gastroesophageal reflux disease? Am J Gastroenterol 2003;98:2139-45.
4. Green BT, Broughton WA, O’Connor JB. Marked improvement in nocturnal gastroesophageal reflux in a large cohort of patients with obstructive sleep apnea treated with continuous positive airway pressure. Arch Intern Med 2003;163;41-5.
5. Kerr P, Shoenut JP, Steens RD, et al. Nasal continuous positive airway pressure. A new treatment for nocturnal gastroesophageal reflux? J Clin Gastroenterol 1993;17:276-80. 6. Lidums I, Lehmann A, Checklin H, Dent J, Holloway RH. Control of transient lower esophageal sphincter relaxations and reflux by the GABA(B) agonist baclofen in normal subjects. Gastroenterology 2000;118:7-13.
