病例介紹

一名患有自閉癥的22歲男性因嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停而接受隨訪(fǎng)（呼吸暫停-低通氣指數(shù)為50事件 /小時(shí)）。他目前正在以8 cm H2O的壓力進(jìn)行持續(xù)氣道正壓（CPAP呼吸機(jī)）治療。患者承認(rèn)他每晚都不戴CPAP呼吸機(jī)。據(jù)他的母親說(shuō)，他的睡眠習(xí)慣較差，經(jīng)常在午夜后上床睡覺(jué)，在清晨起床，但她給不出具體的時(shí)間。患者沒(méi)有主訴白天有嗜睡，但母親說(shuō)他白天會(huì)按時(shí)打盹。患者當(dāng)前未工作，也未在學(xué)校學(xué)習(xí)。

生成依從性報(bào)告，并顯示該報(bào)告的示例。圖1顯示了過(guò)去7個(gè)月的CPAP呼吸機(jī)使用情況。圖2說(shuō)明了兩周內(nèi)從晚到晚的依從性情況。

圖1：

圖2：

問(wèn)題：除了依從性差之外，CPAP呼吸機(jī)依從性報(bào)告還顯示了他以下哪種睡眠-覺(jué)醒周期模式？

A.自由節(jié)律型

B.睡眠時(shí)相提前

C.睡眠時(shí)相延遲

D.不規(guī)則

答案：C.睡眠時(shí)相延遲

討論

這種情況說(shuō)明持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP呼吸機(jī)）依從性報(bào)告的獨(dú)特用途。該報(bào)告的第一頁(yè)通常提供總體依從性，因?yàn)樗�顯示了使用的夜晚數(shù)和超過(guò)4小時(shí)的使用夜晚數(shù)（4小時(shí)為通常公認(rèn)的最小依從性標(biāo)準(zhǔn)；圖1）。從此圖中可以清楚地看到，該患者有很多時(shí)間根本沒(méi)有使用過(guò)CPAP呼吸機(jī)；但是，當(dāng)他戴上它時(shí)，他通常可以使用4-5個(gè)小時(shí)及以上。圖2顯示了許多CPAP呼吸機(jī)依從性報(bào)告中提供的詳細(xì)的夜間CPAP呼吸機(jī)使用的部分情況。這些詳細(xì)的部分包括每晚開(kāi)始和結(jié)束使用CPAP呼吸機(jī)的時(shí)間。從該圖可以明顯看出，患者經(jīng)常在02:00之后開(kāi)始使用CPAP呼吸機(jī)，通常每天使用至10:00或更靠后。此模式與睡眠時(shí)相延遲的表現(xiàn)一致。

有晝夜節(jié)律性睡眠障礙（CRSD）的患者無(wú)法在預(yù)期或期望的時(shí)間入睡。CRSD的診斷可以通過(guò)仔細(xì)的睡眠-覺(jué)醒時(shí)間表記錄來(lái)進(jìn)行，通常可以通過(guò)睡眠日記或腕動(dòng)圖監(jiān)視兩個(gè)星期來(lái)檢查確定。此外，核心體溫的最低點(diǎn)或褪黑激素的升高（褪黑激素黯淡發(fā)作，DLMO）可以估計(jì)晝夜節(jié)律。 CRSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）由于晝夜節(jié)律系統(tǒng)改變或內(nèi)源性晝夜節(jié)律與影響睡眠時(shí)間或持續(xù)時(shí)間的外部因素之間不一致而導(dǎo)致發(fā)生的持續(xù)或反復(fù)的睡眠障礙。 （2）睡眠障礙導(dǎo)致失眠、白天嗜睡或兩者兼有； （3）睡眠障礙導(dǎo)致社交和功能受損。本文討論了內(nèi)源性晝夜節(jié)律睡眠模式。

在睡眠時(shí)相延遲類(lèi)型中，主要睡眠時(shí)間相對(duì)于傳統(tǒng)的睡眠喚醒時(shí)間要延遲3-6個(gè)小時(shí)，并且患者報(bào)告入睡困難或覺(jué)醒困難。除了睡眠日記或腕動(dòng)圖記錄外，核心體溫或DLMO最低點(diǎn)的延遲確認(rèn)了時(shí)相延遲。當(dāng)不需要維持傳統(tǒng)的睡眠-覺(jué)醒周期并允許按需入睡時(shí)，睡眠具有正常的結(jié)構(gòu)和持續(xù)時(shí)間。患病率在總?cè)丝跒?.13％-3.1％之間；在青少年中，這一比例> 7％。

睡眠時(shí)相延遲障礙（DSPD）與心理障礙、精神分裂癥和回避型人格類(lèi)型相關(guān)。此外，慢性失眠癥患者中有10％可能患有DSPD。可能的機(jī)制包括較長(zhǎng)的內(nèi)源性晝夜節(jié)律周期、對(duì)夜晚光的過(guò)敏、對(duì)晨光的敏感性降低以及晝夜節(jié)律遺傳的基因突變（hPer3和Clock基因）。治療選項(xiàng)包括早晨強(qiáng)光照射（藍(lán)光范圍內(nèi)的短波）、傍晚服用褪黑素或安眠藥，但是，我們尚不清楚該患者是否愿意接受治療，因?yàn)樗麤](méi)有工作，也沒(méi)上學(xué)，更重要的是沒(méi)有抱怨自己的睡眠時(shí)間問(wèn)題。

睡眠時(shí)相提前障礙（ASPD）則指入睡和覺(jué)醒時(shí)間早于想要的時(shí)鐘時(shí)間。ASPD在中老年患者中更為常見(jiàn)，在中年成年人中患病率為1％。

在自由節(jié)律型睡眠障礙中，每天的入睡和喚醒時(shí)間延遲可能類(lèi)似于正常生活的孤立對(duì)象，沒(méi)有時(shí)間提示；每日延遲由個(gè)人的晝夜節(jié)律周期決定。個(gè)人的睡眠時(shí)間表與傳統(tǒng)的睡眠時(shí)間不同步。因此，當(dāng)與常規(guī)的睡眠時(shí)間同步時(shí)，這種癥狀不被識(shí)別。 但是，當(dāng)睡眠不同步時(shí)，該綜合征可能會(huì)與DSPD或ASPD混淆。 這種類(lèi)型的疾病很少見(jiàn)，最常在完全失明和人格障礙患者中會(huì)觀察到。

不規(guī)則的覺(jué)醒節(jié)律障礙，是指總的睡眠時(shí)間被分為三個(gè)或三個(gè)以上不規(guī)則且不可預(yù)測(cè)的短暫睡眠，但在24小時(shí)內(nèi)的睡眠時(shí)間對(duì)于他所處的年齡是正常的。這種睡眠-覺(jué)醒模式類(lèi)似于嬰兒。這種疾病很少見(jiàn)，在患有先天性、發(fā)育性或變性腦疾病的個(gè)體中會(huì)觀察到。

自閉癥譜系疾病的睡眠問(wèn)題包括失眠、頻繁覺(jué)醒、晝夜節(jié)律障礙、睡眠-覺(jué)醒過(guò)渡障礙和與睡眠有關(guān)的呼吸障礙等。與睡眠有關(guān)問(wèn)題的患病率在自閉癥人群中44％到83％不等。 睡眠障礙與學(xué)習(xí)和記憶力下降、攻擊性增強(qiáng)和易怒相關(guān)。

（葉妮摘自 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 1, 2008 70-72，參考文獻(xiàn)略）